O nemocnici

20.2.2023

Suchý február. Iniciatíva a osvetová kampaň, ktorá vyzýva verejnosť k celomesačnej abstinencii. Vplyv alkoholu na človeka a spoločnosť ako takú je neprehliadnuteľný. Vo všeobecnosti alkoholu štatisticky podľahnú viac muži ako ženy, hoci trend z 90. rokov nemíňa ani nárast užívania alkoholu u žien. Kultúrno-spoločenské normy na Slovensku sú voči alkoholu pomerne benevolentné. Mohla by byť na mieste legislatívna úprava so zvýšením hranice veku, od ktorého by mohol byť alkohol predávaný? Dá sa alkoholizmus vôbec vyliečiť? Kedy sa stáva alkohol pre človeka a ľudskú myseľ nebezpečným? Na otázky odpovedá lekár psychiatrického oddelenia Nemocnice AGEL Levoča, MUDr. Anton Ľubocký.

Aké máte skúsenosti z vášho oddelenia? Holdujú viac alkoholu muži alebo ženy? 

Frekventovanejšie hospitalizácie na našom oddelení spojené s alkoholizmom sa vyskytujú viac u mužov. Sú zväčša spojené s verbálnou a  brachiálnou (slovnou a násilnou fyzickou) agresivitou voči sebe a okoliu. Až polovica z nich sa deje v domácnostiach, najčastejšie cez víkendy, zvýšená frekvencia je v jesenných a zimných mesiacoch. U mužov je 7,5 násobne vyššia úmrtnosť na alkoholizmus a telesné ochorenia s ním spojené. Trendom od 90. rokov je však stále narastajúca konzumácia alkoholu u žien, ktorých "domáce" pitie sa presunulo do podnikov. Preukázala sa aj nízka informovanosť žien na Slovensku o teratogénnom (nepriaznivom, vyvolávajúcom poruchy a poškodenia) účinku alkoholu na plod. Závislosť na alkohole je však často komorbiditou (vyskytujúca sa súčasne) pri inej duševnej poruche (porucha osobnosti) alebo chorobe, ako sú veľká depresívna porucha, bipolárna afektívna porucha alebo ochorenia z okruhu schizofrénnych porúch. Primárnou indikáciou hospitalizácie sú často myšlienky na samovraždu alebo hrubé poruchy správania s ohrozovaním seba v opitosti. Tieto hospitalizácie sú realizované najčastejšie v ústavnej pohotovostnej službe, kde suplujeme systém "záchytiek", ktorý bol v minulosti zrušený. Hospitalizácie za účelom zastavenia ťahu v pití sa v riadnom pracovnom čase akoby vytrácali, čo môže byť spojené s nedostupnosťou  zdravotnej starostlivosti a dlhými čakacími dobami na psychiatrickú ambulanciu. Pacient si radšej privolá RZP a povie, že sa chce zmárniť a RZP ho pohodlne dovezie za účelom vyšetrenia, ktoré vzhľadom k samovražedným vyhrážkam končí hospitalizáciou. Uvedené tvrdenia sú mojím názorom, nie faktom potvrdeným štatistickým zberom informácií. Svoje tvrdenie by som však podporil pozorovaním skorého odoznenia myšlienok na samovraždu po vytriezvení a dožadovaním sa prekladu na oddelenie s voľnejším režimom (otvorené psychiatrické oddelenie) alebo naopak, odmietaním samotnej potreby hospitalizácie a prepustením na „negatívny reverz“, čo je teraz veľmi rozšírené.

U pacientov v akej vekovej kategórii sa najčastejšie stretávate a alkoholizmom?

Najohrozenejšie sú vekové kategórie medzi 40 až 50 rokom života. Faktom je, že väčšiu pravdepodobnosť  prepracovať sa k závislosti od alkoholu majú jedinci so skorým začiatkom konzumu v dobe puberty a ranej dospelosti. Podľa údajov WHO je ročný výskyt závislosti v populácii SR nad 14 rokov približne 5,5 % (10 % u mužov a 1 % u žien); ak pripočítame diagnózu škodlivého pitia, ide o 10 % v populácii ≥ 15 rokov. Iba asi 10 % pacientov so závislosťou od alkoholu je diagnostikovaných, pričom percento liečených je ešte nižšie. Tu by bola na mieste legislatívna úprava so zvýšením hranice veku, od ktorého by mohol byť alkohol predaný. Na začiatok by som však začal dôslednejším vymáhaním aktuálne už platnej legislatívy nakoľko mám pocit, že predajcovia ju berú skôr ako odporučenie nie ako zákon! To môže byť spôsobené kultúrno-spoločenskými normami, ktoré sú na Slovensku pomerne benevolentné. 

Dá sa alkoholizmus vyliečiť? Ako? 

V súčasnosti alkoholizmus nevieme vyliečiť. Vieme zvládnuť poruchy správania v ebriete (opitosti), a to detenciou pacienta do vytriezvenia na oddelení, počas čoho sa niekedy využívajú lieky na upokojenie ako haloperidol, tiapridal a diazepam, pričom sme však limitovaný užitým alkoholom, ktorý môže v kombinácii s psychofarmakami prehĺbiť poruchu vedomia a spôsobiť útlm dýchania. Pacient s ťažkou opilosťou ma znížené reflexy a je, okrem iného, ohrozený v prípade zvracania v poruche vedomia aj vdýchnutím obsahu žalúdka a následným zadusením.  Osoba pod vplyvom alkoholu býva často agresívna aj v nemocničnom prostredí, pričom je ohrozená bezpečnosť personálu, iných spolupacientov aj nemocničného zariadenia. Pre toto riziko sme niekedy nútení využívať obmedzovacie prostriedky ako sú popruhy, počas čoho monitorujeme základne životné funkcie ako tlak, pulz, dýchanie  a stav vedomia. Niektorí pacienti pri ťažkej intoxikácii alkoholom často kombinovanej užitím iných liekov alebo psychoaktívnych látok vyžadujú monitorovanie na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Po odznení opitosti tzv. vytriezvení, nasleduje detoxifikácia organizmu, ktorú pomáhajú zvládnuť určité druhy medikamentov najmä benzodiazepiny (najčastejšie diazepam) v pomerne vysokých dávkach, ale i iné  psychofarmaká a vitamíny. Ich dávky sa postupne s ústupom nepríjemných príznakov znižujú, až sa úplne vysadia. Pri komplikovanom abstinenčnom syndróme ako je delírium tremens sa podávajú aj antipsychotiká. V liečbe pokračujeme edukáciou o škodlivosti užívania alkoholu a potreby doživotnej abstinencie, nakoľko s každou ďalšou recidívou sa znižuje pravdepodobnosť trvalej celoživotnej abstinencie. Ako podpornú terapiu môže voliť anticravingové preparáty, ktorých máme na trhu niekoľko druhov. V prípade, že závislosť od alkoholu je rozvinutá pri inom duševnom ochorení, predpokladom na úspešné zvládnutie je aj liečba základnej duševnej poruchy. Hovoríme o takzvanom sekundárnom abúze, napríklad pri depresívnej alebo fóbickej poruche, kedy si pacient vypije na zmiernenie napätia a úzkosti, aby zvládol ísť do spoločnosti. Pacientom je ponúkaná strednodobá protialkoholická liečba v špecializovanom zariadení,  ktorej základ je pokračovanie v edukácii, režimové opatrenia a vedenie k disciplíne. Lebo ako povedal doc. Skála: „závislosť je na pomedzí diagnózy a nedisciplinovanosti“. Liečba a prognóza závisí na pacientovi, jeho odhodlaní a zdržanlivosti. Vzájomnú podporu si pacienti vyjadrujú v nemedicínskych združeniach ako "anonymní  alkoholici", ktoré fungujú na princípe skupinovej terapie. 

Kedy sa stáva alkohol pre človeka a ľudskú myseľ nebezpečným?

Otázkou by skôr bolo, kedy nie? Poznáme aj diagnózu ako patická ebrieta (patická opitosť), pri ktorej dochádza k dezintegrácii osobnosti s možnými poruchami správania s ohrozovaním seba a okolia už po minimálnom požití alkoholu. Samozrejme, každá konzumácia môže viesť k rozvoju závislosti. Neopomeniem ani zhubný vplyv na telesnú stránku s poškodením mozgu, nervov, pečene atď., nakoľko takmer nikto nekonzumuje alkohol v dávkach "prospešných" t. j. "malé pivo u ženy, veľké pivo u muža".

Čo môže psychike spôsobiť nadmerná konzumácia alkoholu?

Začal by som pozitívami. Alkohol pomerne rýchlo zmierňuje alebo potláča stavy úzkosti a z krátkodobého hľadiska, v závislosti od množstva, pôsobí na človeka euforizujúco. Bohužiaľ, len z krátkodobého hľadiska. Z dlhodobého pôsobí depresogénne, to znamená, že zhoršuje alebo aj vyvoláva depresívne stavy, dokonca zvyšuje riziko samovraždy. Pri dlhodobom konzume a náhlom vysadením dochádza často k rôznym závažným psychickým poruchám v zmysle halucinácií, bludných presvedčení, stavov dezorientácie a podobne. Závažným, život ohrozujúcim stavom je delírium tremens, prípadne alkoholická halucinóza. Alkohol pôsobí zhubne na mozog, poškodzuje pamäť s rizikom rozvoja alkoholovej demencie tzv. korsakovskej demencie.  Alkohol však okrem psychiky významnou mierou ohrozuje človeka po telesnej stránke poškodením organizmu samotným pôsobením alkoholu ako chemickej látky, ale aj zlou životosprávou a vysokým rizikom úrazovosti, zvýšeným rizikom infekcií a onkologických ochorení.  Ak by som chcel byť poetický povedal by som, že alkohol je najlepšie rozpúšťadlo. Rozpustí vzťahy, pracovné príležitosti, telesné a psychické schopnosti, dochádza pri ňom k poškodeniu vyšších citov a deliberácie pudov. Takúto osobnosť nazývame depravovaná osobnosť a vyznačuje sa familiárnosťou a žoviálnosťou v kontakte, pričom v rebríčku hodnôt je na prvom mieste alkohol. Títo jedinci často už nie sú schopní abstinencie v nechránenom prostredí a končia na ulici, v zariadeniach typu DSS, alebo v resocializačných zariadeniach kde sa opätovne kladie dôraz na disciplínu. 

Z koľkých percent (približne) je alkoholizmus príčina hospitalizácie na psychiatrickom oddelení?

Na našom pracovisku hospitalizácie súvisiace s nadužívaním alkoholu tvoria asi 1/3 všetkých prípadov. Často sa stretávame s opakovanými hospitalizáciami toho istého pacienta na oddelení počas jedného roka. Prevažne sa to týka jedincov nemotivovaných pre liečbu závislosti a v ich prípade teda ozaj suplujeme často „záchytku“. Ak sa nato chceme pozrieť globálne, každopádne  by si to vyžiadalo nahliadnutie do štúdií, ktoré to štatisticky spracovali. Ja by som si pomohol citáciou zo štandardných postupov v liečbe na pacienta  so závislosťou, ktorý je na Slovensku aktuálne platný od 15. mája 2021 a kde sa uvádza: „Ročne sa v SR realizuje vyše 100 000 ambulantných vyšetrení s diagnostickým záverom závislosť od alkoholu (F10.2 v MKCH-10), pričom 99,9 % z nich sú dospelí pacienti a vyše 70 % z nich tvoria muži. Tieto vyšetrenia zahŕňajú približne 25 000 osôb; incidencia novodiagnostikovanej závislosti je asi 5000 prípadov ročne. Ročne sa v SR realizuje vyše 11 000 hospitalizácií pre poruchy psychiky a správania zapríčinené užívaním alkoholu (F10.x v MKCH-10), pričom asi 75 % z nich tvoria muži. Pacienti s diagnózou závislosti od alkoholu sú počtom na 1. mieste a tvoria najväčšiu časť (26 % v roku 2018) spomedzi všetkých pacientov s duševnými poruchami, ktorí vyžadujú ústavnú zdravotnú starostlivosť na špecializovaných psychiatrických lôžkach. Reflektuje to medicínsku závažnosť najmä akútnych stavov, ale aj absenciu komplexnej starostlivosti pre ľudí s touto diagnózou. V určitom kontraste s počtom hospitalizácií sa totiž v ambulantnej psychiatrickej starostlivosti počet návštev pacientov s diagnózou závislosti od alkoholu dlhodobo pohybuje so 7 % zastúpenia medzi diagnózami duševných porúch až na 5. mieste. Odhaduje sa, že asi 10 % ľudí nadužívajúcich alkohol má závažné komorbídne duševné ochorenie (napríklad bipolárna afektívna porucha, schizofrénia), 50% má poruchu osobnosti a až do 80 % má miernu poruchu nálady. Pri závislosti od alkoholu sa však hromadia aj početné somatické zdravotné dôsledky. Tieto zdravotné poškodenia zahŕňajú vyše 200 rôznych diagnostických jednotiek. Ide o poruchy zdravia a úmrtia z vnútorných príčin (cirhóza pečene, onkologické ochorenia, diabetes mellitus a iné) aj z vonkajších príčin (otravy, úrazy a napadnutia, sebapoškodzujúce správanie a iné)."

Má alkoholizmus ako príčina hospitalizácie v súčasnosti skôr stúpajúci alebo klesajúci charakter?

Pri pátraní v odborných databázach som v rýchlosti nenarazil na relevantné dáta a vyžadovalo  by to vynaloženie väčšieho úsilia. V rámci pohľadu na trend na Slovensku  by som si pomohol výsledkami štatistík z NCZI, ktoré monitorovalo výskyt poškodenia zdravia spôsobeného konzumáciou alkoholu od roku 2011 – 2021. Z údajov vyplýva, že prvýkrát v živote boli poruchy psychiky a správania zapríčinené užívaním alkoholu v roku 2021 zistené 6 482 osobám, čo je o 3,8 % menej ako v roku 2020 a o 12,5 % menej v porovnaní s päťročným priemerom pred pandémiou (7 404 osôb). Trend počtu hospitalizácií na ochorenia súvisiace s užívaním alkoholu bol do roku 2019 stúpajúci u mužov aj žien, pričom počet hospitalizácií mužov je približne 3-násobne vyšší ako počet hospitalizácií žien. S príchodom pandémie COVID-19 v roku 2020 prišlo k významnému poklesu týchto hospitalizácií o 17,3 % oproti roku 2019. V roku 2021 bolo ukončených 12 279 hospitalizácií na ochorenia, ktoré vznikli v dôsledku užívania alkoholu, čo predstavuje len menší medziročný pokles o 0,2 %. Medziročný pokles zaznamenali len hospitalizácie mužov (-1,2 %), hospitalizácie žien sa medziročne zvýšili o 2,8 %. 

Môže mať prostredie, v ktorom človek žije, vyrastá vplyv na sklony k alkoholizmu? 

V súčasnosti sa v psychiatrii uznáva bio-psycho-sociálny model. To znamená, že na rozvoji akejkoľvek choroby alebo poruchy sa podieľajú všetky tri zložky. Každý z nás ma genetické dedičstvo po našich rodičoch, a preto v rámci vyšetrenia podrobne skúmame prítomnosť choroby alebo poruchy v rodinnej anamnéze. Samozrejme, že výchova ma obrovský vplyv na vývin jedinca, a to hlavne v rannom veku, kedy sa aktivujú alebo inhibujú špecifické enzýmy, ktoré sú  zodpovedné za odhaľovanie úsekov DNA prepisu do RNA až proteínu taktiež sa uvažuje o postranskripčných úpravách RNA. Všetky tieto miesta môžu mať vplyv na expresiu našej genetickej výbavy. Genetické faktory metabolizmu alkoholu, predovšetkým sú odlišnosti vo výskyte jednotlivých izomérov alkoholdehydrogenázy a aldehyddehydrogenázy. Preukázalo sa, že určité izoenzýmy rozšírené v ázijskej populácii, môžu mať ochranný vplyv. Cestou môže byť genotypizácia jednotlivých receptorov (dopamínových, serotoninových, GABA a iných) zdá sa, že významne prispeje k sformulovaniu presnejšej genetickej teórie alkoholovej závislosti. Taktiež bol vo familiárnych štúdiách preukázaný 6x vyšší výskyt alkoholizmu, kde sa v predchádzajúcich generáciách vyskytoval alkoholizmus.  Samozrejme, predispozíciu stať sa alkoholikom majú jedinci patriaci do špecifických subkultúr, kde je konzumácia alkoholu normou, prípadne je súčasťou náboženských obradov, a tak je jeho konzumácia glorifikovaná a nepovažuje sa za drogu.